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   Arzt- und Kassenrecht
Der Arzt als Gewerbetreibender: Welche Tätigkeiten sind dem niedergelassenen Vertragsarzt gestattet?
 
Autor:
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Ort:
erstellt am: 11.05.06
 
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Der Arzt als Gewerbetreibender: Welche Tätigkeiten sind dem niedergelassenen Vertragsarzt gestattet?

Die angespannte wirtschaftliche Lage bei Vertragsärzten erhöht den Anreiz, sich zu dem vertragärztlichen Honorar eine zusätzliche Einnahmequelle zu schaffen.  Der Hintergrund dieser Entwicklung ist u.a. der fortschreitende Punktewertverfall und die Ärzteschwemme, welche es dem niedergelassenen Arzt immer schwieriger machen einen Gewinn zu erwirtschaften.  Insofern ist die Idee, das medizinische Wissen auch anderweitig, nämlich gewerblich, zu nutzen, nahe liegend. Dies gilt erst Recht vor dem Hintergrund, dass die Bereiche Wellness, Schönheit und Gesundheit weiter hin Konjunktur haben.

Fälle in denen Ärzte Heilmittel, Hilfsmittel oder Ernährungsergänzungsprodukte  anboten, sind daher keine Seltenheit mehr. Ebenso sind Beteiligungen an Gesellschaften im Gesundheitsmarkt denkbar oder Dienstleistungen für solche (z. B. Betreuung von Kosmetikinstituten oder Ernährungsberatungen). Aber nicht alles was hier geeignet ist, hier die eigene Börse aufzubessern, ist auch rechtlich erlaubt. Hinzukommt, dass die Wettbewerbszentrale in Bad Homburg angekündigt hat, verstärkt gegen Ärzte vorzugehen, die Ihre Autorität für gewerbliche Zwecke nutzen. Bevor sich ein Arzt durch die Ausübung einer gewerblichen Tätigkeit ein zweites Standbein verschafft, sollte er sich besser genau über die berufsrechtliche und kassenrechtliche Zulässigkeit seiner Vorhabens informieren.
Ein grundsätzliches Verbot der gewerblichen Betätigung eines Arztes ist angesichts des Grundrechtes der Berufsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG nicht haltbar. Jedoch findet dieses Grundrecht dort seine Schranken, wo Belange des Allgemeinwohles, insbesondere Patienteninteressen, beeinträchtigt werden. Insofern sind die Einzelheiten der Gestaltung der gewerblichen Tätigkeit entscheidend.

I. Allgemeine Vorgaben durch das Vertragsarztrecht und die Berufsordnung
Die erste Rahmenbedingungen für die gewerbliche Tätigkeit des Arztes ergeben sich aus dem Vertragsarztrecht. Die  durch die Zulassung auferlegten Pflichten dürfen nicht vernachlässigt werden. Hauptpflicht ist insofern das Mitwirken an der Sicherstellung  der vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlich Versicherten. Konkretisiert wird diese Verpflichtung in § 20 der Zulassungsverordnung für Ärzte. Hiernach muss der Vertragsarzt persönlich in dem erforderlichen Maße zur Verfügung stehen. Ebenso  muss seine ärztliche Tätigkeit ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes zu vereinen sein.
Daraus folgt, dass die gewerbliche Betätigung des Arztes das zeitliche Mindestmaß, in welchem der Vertragsarzt zur Verfügung stehen muss, nicht gefährden darf. Was unter dem zeitlichen  Mindestmaß zu verstehen ist wurde bereits seitens der Rechtsprechung konkretisiert: Das Bundessozialgericht hat eine Nebenbeschäftigung von unter 20 Wochenstunden als vereinbar mit den vertragsärztlichen Pflichten angesehen. Im Jahre 2002 grenzte diese zeitliche Vorgabe jedoch  auf 13 Wochenstunden ein. Wird nun eine gewerbliche Betätigung in Form einer stillen Beteiligung gelebt, ist der zeitlichen Rahmen von 13 Wochenstunden ohnehin nicht gefährdet. Problematisch ist vielmehr eine eigene gewerbliche Betätigung des Arztes z. B. als Geschäftsführer einer Gesellschaft. Bei Beratungs- oder Dienstverträgen sollte darauf geachtet werden, dass zeitliche Limit dementsprechend zu begrenzen.
Die anderweitige ärztliche Tätigkeit ist dann nach ihrem Wesen nicht mehr mit der Tätigkeit des Vertragsarztes zu vereinen, wenn eine Interessen- und Pflichtenkollisionen zwischen den einzelnen Tätigkeiten auftritt. Eine zeitliche, organisatorische und räumliche Trennung der Verpflichtungen kann hier Abhilfe schaffen. Das Leistungsangebot einer ins Leben gerufenen Gesellschaft sollte sich daher bestmöglich auf nichtärztliche Leistungen beschränken. Bei der Gründung eines Institutes (z.B.  Kosmetik-Institut) muss dieses in jeder Hinsicht von der Praxis getrennt werden. Es sollt der Eindruck des  Patienten vermieden werden, es handele sich um eine Einheit. Auch bei der Gestaltung der Werbung ist dieses Trennungsgebot zu beachten. So muss nach Aussage des Justitiars der Ärztekammer Westfalen-Lippe sichergestellt sein, dass jegliche Werbung unterbleibt, die auf die ärztliche (z.B. Niederlassungs-) Tätigkeit hinweisen könnte.

Ebenso darf sich der Arzt in keine persönliche oder wirtschaftliche Abhängigkeit von einem Dritten derart begeben, dass er seine vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr selbstbestimmt ausüben kann.
Auch die Berufsordnung macht Vorgaben für die Ausübung der gewerblichen Tätigkeit. So ist § 3 Abs. 1 MBO, eine Tätigkeit verboten, die mit den ethischen Grundsätzen des ärztlichen Berufs nicht vereinbar ist. Alleine die Geschäftsführer- oder Gesellschafterstellung eines Arztes lässt nicht darauf schliessen, dass der Arzt das eigene Gewinnerzielungsinteresse über die Interessen der Patienten setzt. Es ist ihm vielmehr im Einzelfall nachzuweisen, dass eine unzulässige Vermengung der wirtschaftlichen Sphären stattfindet. Ärzten ist es daher nicht verwehrt, zur Ergänzung oder Unterstützung ihrer Berufstätigkeit Unternehmen im Gesundheitswesen zu betreiben.

II. Steuerrechtliche Aspekte
Auch im Steuerecht ist anerkannt, dass ein Arzt sich an Gesellschaften beteiligen kann, die nichtärztliche Leistungen gewerblich erbringen oder einkaufen. Während jedoch die Einkünfte aus der originär ärztlichen Tätigkeit als Vertragsarzt als Einkünfte aus freiberuflicher Tätigkeit besteuert werden, fallen Gewinne aus dem Verkauf von medizinischen Produkten unter die gewerblichen Einkünfte. Problematisch kann insofern eine Tätigkeiten aus dem Schnittbereich beider Bereiche sein, wie z.B. das Anpassen/Modifizieren von Hilfsmitteln. Hier könnte die gewerbliche Betätigung von ihrer steuerrechtlichen Einordnung auf die ärztliche Betätigung abfärben.  Soweit die gewerbliche Tätigkeit jedoch von einer weiteren Gesellschaft vorgenommen wird, ist ein derartige Infektion der freiberuflichen Tätigkeit aber nicht zu befürchten. Dies gilt selbst dann nicht, wenn an ihr insgesamt oder zum Teil die gleichen Personen beteiligt sind, die auch die ärztliche Gemeinschaftspraxis betreiben. Unabdingbare Voraussetzung ist aber auch hier, dass sich die gewerbliche Tätigkeit eindeutig von der freiberuflich ausgeübten Tätigkeit abgrenzen lässt.

III. Gesellschaftsrechtliche Aspekte:
Vor einer Beteiligung sollte die gewählte gesellschaftsrechtliche Form genau charakterisiert werden. Je nach der Gesellschaftsform können Rechte, Pflichten und Haftung divergieren. Ohne auf Einzelheiten einzugehen, ist der wesentlichste Unterschied im Gesellschaftsrecht die Differenzierung zwischen juristischen Personen(z. b. GmbH) und Personengesellschaften (z. B. GBR, OHG). Zu dem kann eine Beteiligung an der Gesellschaft aktiv gelebt werden, in dem z. B. die Geschäftsführung übernommen wird, oder eben passiv.  Letztendlich sollte der Vertrag so gestaltet sein, dass er zum einen die Interessen des Arztes hinreichend berücksichtigt, andererseits aber auch Kollisionen mit dem Vertragsarzt- und Berufsrecht vermeidet. Ein gut gestalteter Gesellschaftsvertrag kann auch Streitigkeiten unter den Gesellschaftern vermeiden.

IV.  Checkliste
Um weder steuerrechtlich, noch berufsrechtlich oder kassenarztrechtlich in Schwierigkeiten zu kommen, empfiehlt sich folgende Checkliste, die aber eine Einzellfallprüfung durch Fachkundige nicht entbehrlich machen kann:

- Der Gesellschaftsvertrag inhaltlich so gestaltet, dass die Gesellschaft   wirtschaftlich, organisatorisch und finanziell von der ärztlichen Gemeinschaftspraxis unabhängig ist. Insbesondere sollten Arztpraxis und Gewerbebetrieb für jedermann erkennbar räumlich getrennt sein. Zwei getrennte Eingänge sind optimal.
-Die Buchführung ist zu trennen, Bank- und Kassenkonten getrennt einzurichten und eigene Rechnungsformulare sind zu verwenden. Auch räumlich sollten diese Unterlagen und das Vermögen aus der gewerblichen Tätigkeit getrennt aufbewahrt werden. Bei gemeinsam genutzten Gegenständen ist die überwiegende Nutzung entscheidend.
-Zeitliche Vorgaben durch das Kassenarztrecht beachten: Nicht mehr als 13 Wochenstunden auf die gewerbliche Tätigkeit verwenden. Gesellschaftsvertrag dementsprechend gestalten.
- In der Werbung nicht mit der Stellung als Kassenarzt werben.

II. Interessante Einzelfälle:
Auch die Beteiligung an einer Gesellschaft, die im Bereich des SGB V Vertragspartner der Krankenkassen ist, ist möglich:
Derartige Unternehmen können auch im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung Vertragspartner der Krankenkassen werden. Die Vorgaben des Kassenarztrechts sind in § 124 und § 126 SGB V normiert. Danach dürfen Heil- und Hilfsmittel nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden. Leistungserbringer kann dabei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts  auch eine GmbH sein, wenn in ihr ein zugelassener Leistungserbringer fachlich unabhängig tätig ist. Wer Gesellschafter der GmbH ist, ist für die Zulassung unerheblich. Gesellschafter kann mithin auch ein Arzt sein.
Auch die Beteiligung an einer Einrichtungen, welcher die Ärzte Patienten zuweisen, ist unter Umständen möglich:

Berufsrechtlich zulässig ist je nach Gestaltung des Gesellschaftsvertrages auch  eine Beteiligung von Ärzten an Einrichtungen, die selbst auf Zuweisungen von Ärzten angewiesen sind (z.B. Rehabilitationseinrichtungen). Ein solches Modell kann etwa so ausgestaltet werden, dass eine ambulante Rehabilitationseinrichtung im Rahmen eines sogenannten "Ärztefonds" den die Patienten zuweisenden Ärzten eine Kapitalbeteiligung an der Rehabilitationseinrichtung anbietet. Die ambulante Rehabilitationseinrichtung könnte in Form einer GmbH & Co. KG betrieben werden. Die GmbH ist Komplementärin, die Ärzte sind Kommanditisten und beteiligen sich mit einer finanziellen Einlage. Die Kommanditisten erhalten eine jährliche Ausschüttung, die nicht von den Zuweisungen der Kommanditisten, aber von dem durch die Rehabilitationseinrichtung erzielten Gewinn abhängig ist. Dieses Modell ist berufsrechtlich zulässig, weil der Arzt, der sich an einem derartigen Fonds beteiligt, nicht unmittelbar für die Zuweisung eines Patienten an die von dem Fonds betriebene Einrichtung ein Entgelt erhält.

Abgabe von Waren und Dienstleistungen
§ 3 Abs. 2 MBO verbietet dem Arzt, im Zusammenhang mit der Ausübung seiner ärztlichen Tätigkeit Waren und Dienstleistungen anzubieten. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz gilt nur dann, wenn die Waren oder Dienste notwendiger Bestandteil der ärztlichen Therapie sind. Der Orthopäde darf daher die passenden orthopädische Hilfsmittel verkaufen, der Augenarzt Kontaktlinsen und  der HNO-Arzt Hörgeräte verkauft. Doch auch wenn - wie in diesen Beispielen - der Verkauf in der Arztpraxis berufsrechtlich zulässig wäre, muss jeder Arzt darauf achten, dass dieser Verkauf keine steuerrechtlichen Nachteile mit sich bringt (siehe oben).
Nach § 34 Abs. 1 MBO  ist es nicht gestattet, für die Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln von dem Hersteller oder Händler eine Vergütung oder sonstige wirtschaftliche Vergünstigungen zu fordern oder anzunehmen. Ärztemuster dürfen nicht gegen Entgelt weitergeben (vgl. § 34 Abs. 2 MBO) Nach Absatz 3 derselben Norm dürfen Ärzte keine Werbevorträge über Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Körperpflegemittel oder ähnliche Waren  halten oder zur Werbung bestimmte Gutachten zu erstellen.
Vorsicht bei der Sammlung von Rezepten wegen § 24 ApoBetrO
Bei der Sammlung von Rezepten ist § 24 ApoBetrO zu beachten, welcher sich aber direkt nur auf die Einrichtung solcher durch Apotheker bezieht. Hiernach dürfen solche nur mit Erlaubnis der zuständigen Behörde betrieben und nicht bei Angehörigen der Heilberufe unterhalten werden. Ebenso wie das Apothekengesetz dürfte aber auch die Apothekenbetriebsordnung für alle Angehörigen der Heilberufe gelten, beruht doch letztere auf der Ermächtigung des § 21 ApoG. Zwar hat das OLG Naumburg im Jahre 2002 entschieden, dass kein Verstoß gegen § 24 ApoBetrO bei Belieferung der Patienten mit Zuckerteststreifen aus dem eignen Warendepot nach Sammlung der Rezepte vorliege. Diese Entscheidung fiel aber nur aufgrund der Tatsache, dass es sich nicht um apothekenpflichtig Arzneimittel oder Medizinprodukte handelte. Insofern muss im Bereich des apothekenüblichen Randsortimentes nicht § 24 ApoBetrO beachtet werden.

Autor (ViSdP): , ,


Das Datum, an dem dieser Artikel eingestellt wurde, entspricht nicht zwingend dem Tag der Erstellung dieses Artikels. Bitte informieren Sie sich im Zweifel beim Autor oder einem anderen Fachmann über die Aktualität und Richtigkeit der Inhalte.


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