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   Arzt- und Kassenrecht
Die Plausibilitätskontrolle als Beispiel zu einer von vielen Abrechnungsproblematiken aus dem Bereich des Vertragsarztre
 
Autor: Hans-Jörg Weber
Kanzlei: Rechtsanwaltskanzlei Hans-Jörg Weber
Ort: 80336 München
erstellt am: 03.07.07
 
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Die Plausibilitätskontrolle als Beispiel zu einer von vielen Abrechnungsproblematiken aus dem Bereich des Vertragsarztre
Die Plausibilitätskontrolle innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung
 
1. Einführung
Durch das GMG wurde der Plausibilitätskontrolle innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung eine stärkere Bedeutung eingeräumt, als Sie früher vorhanden war. Während früher lediglich eine rudimentäre Regelung im SGB V mit der Verpflichtung einer Vereinbarung über die Plausibilitätsprüfung existierte, wurden durch das GMG hier wesentliche und vereinheitlichende Vorschriften (§ 106a SGB V) in das SGB V aufgenommen.
 
Schwerpunkt der Plausibilitätskontrolle ist die Prüfung der Zeitfaktoren innerhalb der ärztlich zu erbringenden Leistungen.
 
 
2. Persönliche Leistungserbringung
 
Sowohl die Musterberufsordnung als auch das Vertragsarztrecht sehen vor, dass die ärztlichen Leistungen dem Grunde nach persönlich durch den Arzt erbracht werden müssen. Lediglich in einzelnen Bereichen kann eine Delegation dieser Leistungen auf nichtärztliches Personal vorgenommen werden. Die Frage der Delegationsfähigkeit von ärztlichen Leistungen wurde bereits Ende der 80er Jahre durch ein gemeinsames Papier der Spitzenverbände der Krankenkassen mit der KBV definiert. Im Ergebnis lässt sich dieses Papier in der Form zusammen fassen, dass einfachere Tätigkeiten auf das nichtärztliche Personal delegiert werden können, umfangreichere ärztliche Tätigkeiten und auch ärztliche Tätigkeiten, die eine gewisse Gefährlichkeit für den Patienten beinhalten, dürfen nicht delegiert werden. Damit steht gleichzeitig fest, dass jeder Vertragsarzt für seine ärztliche Tätigkeit ein gewisses Mindestmaß an Zeit benötigt, um die zu erbringenden ärztlichen Leistungen vollständig zu erbringen.
 
Weiter ist zu beachten, dass ärztliche Leistungen nur auf einen zugelassenen Leistungserbringer delegiert werden können. Daraus folgt, dass ein von den Zulassungsgremien bzw. von der KV nicht genehmigter Assistent keine Leistungen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erbringen darf, sofern es sich bei diesen Leistungen um originäre ärztliche Leistungen handelt.
 
 
3. Vollständigkeit der Leistungserbringung
 
Es darf in diesem Zusammenhang in Erinnerung gerufen werden, dass nur vollständig erbrachte Leistungen innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung zur Abrechnung gebracht werden dürfen. Ist eine Leistung nicht vollständig erbracht worden, so ist die Leistung gar nicht abrechnungsfähig.
 
 
4. Zeitparameter
 
Damit steht auch fest, dass für die Erbringung ärztlicher Leistungen innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung Zeiten benötigt werden. Während vor dem GMG jede Kassenärztliche Vereinigung eigenständige Zeiten entwickelt hatte, um das Mindestmaß an Zeit für die ärztliche Leistungserbringung vorzugeben, wurden im Zusammenhang mit dem EBM 2000plus bundeseinheitlich vorgegeben, welche Mindestzeiten für die ärztliche Leistungserbringung erforderlich sind. Innerhalb der Aufbereitung der Zeiten im Anhang 3 des EBM 2000plus wird differenziert zwischen Zeiten, die in die Berechnung für den Zeitaufwand eines Quartals einfließen und die Zeiten, die in ein Tagesprofil einfließen.
 
Bei einem Tagesprofil werden die Zeiten für die Erbringung der ärztlichen Leistungen, die an einem Tag erbracht werden, addiert. Das Tagesprofil ist auch keine Novation durch die Gesetzgeber, vielmehr hat bereits in den 90er Jahren das Bundessozialgericht die Existenz eines Tagesprofils akzeptiert. Dabei geht das Bundessozialgericht grundsätzlich davon aus, dass eine Mindestzeit für ärztliche Leistungen erforderlich ist und wenn diese Mindestzeiten nicht vollständig erfüllt werden, durchaus der Anscheinsbeweis dafür existiert, dass die Leistung nicht vollständig erbracht worden ist.
 
Auf dieser Rechtsprechung aufbauend, wurden dann in der Richtlinie für die Plausibilitätskontrolle Zeitvorgaben vorgesehen, ab wann eine Abrechnung als implausibel zu bewerten ist
 
Werden diese Plausibilitätszeiten überschritten, so besteht ein Anschein dafür, dass die Leistungen nicht vollständig und ordnungsgemäß erbracht worden sind. Dieser Anscheinsbeweis kann jedoch widerlegt werden, der Arzt muss dann jedoch eine konkrete Darstellung zur Widerlegung des Anscheinsbeweises vornehmen.
 
Neben den Plausibilitätszeiten gibt es bei einer Vielzahl von Gesprächsleistungen auch Zeitvorgaben für die Dauer des Gespräches. In Abgrenzung zu den Plausibilitätszeiten ist dort festzuhalten, dass für die vollständige Leistungserbringung auch die dortigen Zeiten vollständig erbracht worden sind. Werden diese Zeiten nicht vollständig genutzt, die Leistungen vielmehr früher beendet, so ist die Leistung nicht vollständig erbracht worden und die Leistung nicht abrechnungsfähig.
 
 
5. Dokumentation der Leistungen
 
Wird das Plausibilitätsverfahren gestartet, wird häufig auch ein persönliches Gespräch zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und dem betroffenen Arzt gesucht. Dieses Gespräch ist aller Erfahrung nicht zu unterschätzen, denn der Arzt wird aufgefordert, einzelne Patientenunterlagen mitzubringen. Innerhalb der dann dort stattfindenden Gespräche wird von der Kassenärztlichen Vereinigung Einsicht in die Krankenunterlagen genommen. So wird beispielsweise regelmäßig dann auch eine ordnungsgemäße Dokumentation geprüft. In diesem Zusammenhang taucht die Frage auf, ob eine ordnungsgemäße Dokumentation für eine vollständige Leistungserbringung überhaupt erforderlich ist.
 
Bekanntermaßen hat der Arzt eine ordnungsgemäße Dokumentation zu führen, was sich bereits aus berufsrechtlichen Vorschriften sowie auch § 57 BMV-Ä ergibt. Des weiteren sehen einzelne Gebührenziffern (z.B. Gebührenziffer 60 EBM 1996) vor, dass ausdrücklich eine Dokumentation durchzuführen ist. Wie exakt die Dokumentation auszusehen hat, wird jedoch nirgends definiert.
 
Unter Berücksichtigung dieser differenzierten Betrachtungsweise im EBM einerseits, in den Bundesmantelverträgen andererseits, geht das LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil vom 22.06.2005 – L 11 KA 83/04) zutreffend davon aus, dass nur in den Fällen, in denen als Bestandteil der Leistungslegende eine Gebührenziffer eine Dokumentation fordert, diese auch existieren muss, damit die Leistung vollständig erbracht werden kann.
 
Damit haben wir insoweit als Zwischenergebnis festzuhalten dass, nur in den Fällen, in denen als Bestandteil der Leistungslegende eine Dokumentationspflicht existiert, diese auch erfüllt sein muss, damit ein Vergütungsanspruch entstehen kann. Haben wir ansonsten Dokumentationsmängel, so liegt lediglich eine Verletzung der vertragsärztlichen und berufsrechtlichen Pflichten vor, ohne dass sich daraus unbedingt ein Angriff auf das Vergütungsrecht ergibt.
 
 
6. Konsequenzen aus der Implausibilität der Abrechnung
 
Generell sind als Konsequenzen einer Implausibilität der Abrechnung folgende Möglichkeiten aufzuführen:
·        Honorarberichtung mit Honoraraufhebungs- und Honorarrückforderungsbescheiden
·        Disziplinarverfahren
·        Zulassungsentziehungsverfahren
·        Strafrechtliche Verfolgung der Implausibilitäten
·        Berufsrechtliche Verfahren
·        Entziehung der Approbation
 
·        Honorarberichtigung
 
Haben wir nunmehr eine Implausibilität in der Abrechnung stellt sich in einem gesonderten Verfahren für die Kassenärztliche Vereinigung die Frage der Korrektur der Abrechnung. Bei dieser Fragestellung taucht auch die „Abrechnungs-Sammelerklärung“ auf, die teilweise auch als Quartalserklärung bezeichnet wird. Mit dieser Erklärung garantiert der Vertragsarzt, dass er sämtliche abgerechneten Leistungen vollständig und zutreffend entsprechend der Regeln des Vertragsarztrechts erbracht hat. Damit wird dieser Abrechnungs-Sammelerklärung eine Garantiefunktion gegeben, es muss mithin nicht mehr zwingend eine Überprüfung der Abrechnung vorgenommen werden. Die Kassenärztliche Vereinigung ist vielmehr berechtigt auf Grundlage dieser Erklärung zunächst von der Richtigkeit der Abrechnung auszugehen, ohne weitere Nachforschungen anzustellen.
 
Stellt sich jedoch im Laufe der Zeit heraus, dass auf den Abrechnungsunterlagen tatsächlich unrichtige Angaben gemacht worden sind, so entfällt damit dem Grunde nach die Garantiefunktion der Abrechnungs-Sammelerklärung als Ganzes. Dies hätte dann die Konsequenz, dass der Arzt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachweisen muss, dass sämtliche von ihm dargelegten Leistungen auch ordnungsgemäß erbracht worden sind. Um dieses starke und scharfe Schwert zu relativieren wird von der Rechtsprechung jedoch eine gewisse Begrenzung vorgenommen. Sofern der Arzt einen „einfachen“ Fehler gemacht hat, so ist dieser zu korrigieren, ansonsten wird der Honoraranspruch des Arztes nicht weiter korrigiert  Hat der Arzt jedoch vorsätzlich oder grob fahrlässig unrichtige Angaben auf den Behandlungsunterlagen vorgenommen, so treten erheblich weitergehende Konsequenzen ein. Dann ist nämlich die Kassenärztliche Vereinigung berechtigt eine pauschale Honorarkürzung vorzunehmen. Diese pauschale Honorarkürzung steht im Ermessen der Kassenärztlichen Vereinigung. Grundsätzlich ist es dabei nicht ermessensfehlerhaft, wenn sie den Honoraranspruch des Arztes auf den Fachgruppendurchschnitt reduziert.
 
 
·        Disziplinarrechtliche Konsequenzen
 
Weitere Folge bei Feststellung einer im Mindestmaß grob fahrlässigen Falschabrechnung ist die Durchführung eines Disziplinarverfahrens. Gegebenenfalls kann auch ein Zulassungsentziehungsverfahren wegen Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten durchgeführt werden. Ferner kann – schlimmstenfalls – auch ein Strafverfahren eingeleitet werden.
 
·        Zulassungsrechtliche Konsequenzen
·        Strafrechtliche Konsequenzen
·        Berufsrechtliche Konsequenzen
·        Approbationsrechtliche Konsequenzen
 
 
Bezüglich weitergehender Fragen stehe ich selbstverständlich jederzeit gerne zur Verfügung.

Autor (ViSdP): Hans-Jörg Weber, Rechtsanwaltskanzlei Hans-Jörg Weber, 80336 München


Das Datum, an dem dieser Artikel eingestellt wurde, entspricht nicht zwingend dem Tag der Erstellung dieses Artikels. Bitte informieren Sie sich im Zweifel beim Autor oder einem anderen Fachmann über die Aktualität und Richtigkeit der Inhalte.


 
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