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Sie befinden sich hier: Startseite / Fachartikel / Medizinrecht / Abrechnung von Krankenhausleistungen und das DRG- System – ein Überblick
   Medizinrecht
Abrechnung von Krankenhausleistungen und das DRG- System – ein Überblick
 
Autor: Rechtsanwalt Frank Vogel
Kanzlei: RVG - Rechtsanwalt Vogel GmbH
Ort: 70794 Filderstadt-Bonlanden
erstellt am: 02.08.16
 
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Abrechnung von Krankenhausleistungen und das DRG- System – ein Überblick
1.
Nach § 2 Abs. 1 KHEntgG werden Krankenhausleistungen, zu denen insbesondere die ärztliche
Behandlung sowie Unterkunft und Verpflegung gehören, nach dem Krankenhausentgeltgesetz
(KHEntgG) und dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vergütet. Zu den Krankenhausleistungen
gehören nicht die Leistungen der Belegärzte, die gesondert geregelt sind, § 18 KHEntgG und in
diesem Beitrag aus Gründen des Umfangs nicht weiter thematisiert werden sollen.
Die allgemeinen Krankenhausleistungen, also diejenigen Krankenhausleistungen, die unter
Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der
Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig
sind, werden über das sog. DRG-System (Diagnosis Related Groups) nach § 17b
Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vergütet.
2.
Diagnosis Related Groups (diagnosebezogene Fallgruppen) bezeichnen ein Klassifikationssystem für
ein pauschaliertes Abrechnungsverfahren, mit dem Krankenhausfälle/Patienten anhand von
medizinischen Daten bestimmten Fallgruppen aufgrund ihrer methodischen Ähnlichkeit zugeordnet
werden.
Einzelheiten der Vergütung der DRG-Krankenhäuser werden im Krankenhausfinanzierungsgesetz
(KHG), im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und in der Fallpauschalenvereinbarung der
Selbstverwaltungspartner geregelt.
Grundsätzlich erfolgt die Zuweisung zu einer DRG über verschiedene Parameter. Die wichtigsten sind
hierbei die Hauptdiagnose sowie gegebenenfalls durchgeführte Prozeduren (Operationen,
aufwändige diagnostische oder therapeutische Leistungen). Eventuell vorhandene Nebendiagnosen
können zudem die Schweregradeinstufung beeinflussen. Ein Patient mit leichter Erkrankung zahlt
somit weniger als ein Patient mit einer schweren, aufwändig zu behandelnden Erkrankung.
Für die Festlegung der Diagnosen beziehungsweise Prozeduren stehen Kataloge mit circa 12.400
Diagnosen (ICD) und circa 24.000 Prozeduren (OPS) zur Verfügung. Der DRG-Katalog 2016 wurde auf
der Grundlage der plausibilisierten und bereinigten Kosten- und Leistungsdaten von 244
Krankenhäusern (davon 13 Universitätskliniken) und insgesamt rund 3,8 Mio. Fällen kalkuliert. Der
Katalog für das Jahr 2016 weist 1.220 Fallpauschalen und 179 Zusatzentgelte – überwiegend für
teure Medikamente und Medizinprodukte – aus, die in eng begrenzten Ausnahmefällen zusätzlich zu
den Fallpauschalen abgerechnet werden können.
Neben den bisher genannten können auch andere Faktoren wie z. B. das Alter oder die
Entlassungsart Auswirkung auf die Zuweisung einer DRG haben.
Die genauen Definitionen der einzelnen DRGs sind im jeweils aktuell gültigen DRGKlassifikationssystem
(DRG-Definitionshandbuch) festgelegt. Das DRG-Definitionshandbuch
beschreibt die DRGs einerseits alphanumerisch, andererseits mittels textlichen Definitionen.
Ergänzend finden sich hier auch Tabellen von zugehörigen Diagnosen oder Prozeduren.
Die jeweilige DRG ist mit einem entsprechenden Relativgewicht bewertet, welches im Rahmen der
DRG-Systempflege jährlich variieren kann. Diesem Relativgewicht ist ein in Euro ausgedrückter
Basisfallwert (festgesetzter Wert einer Bezugsleistung) zugeordnet.
Aus der Multiplikation von Relativgewicht und Basisfallwert ergibt sich der Preis für den
Behandlungsfall.
Je Krankenhausaufenthalt kann nur eine DRG abgerechnet werden.
3.
Nach § 17 Abs. 1 KHEntgG dürfen neben den Entgelten für die voll- und teilstationäre Behandlung
andere als die allgemeinen Krankenhausleistungen als Wahlleistungen gesondert berechnet werden,
wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen durch die Wahlleistungen nicht beeinträchtigt werden
und die gesonderte Berechnung mit dem Krankenhaus vereinbart ist.
Wahlleistungen sind somit die Leistungen, die nicht der medizinisch notwendigen Versorgung, die
als gesetzliche Leistung von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt wird, dienen.
Hierzu verweisen wir auf unsere bisherigen Fachbeiträge „Die Wahlleistungsvereinbarung im
Krankenhaus“ vom Juni 2014 sowie die „Wirksamkeitsvoraussetzungen einer
Wahlleistungsvereinbarung“ vom September 2014, in denen die Wahlleistungsthematik vertieft
behandelt wurde.
4.
Von der üblichen Abrechnung über das DRG-System nach § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz
(KHG) abweichend zu vergüten sind zudem Leistungen, die in nach § 30 Gewerbeordnung
konzessionierten Privatkrankenanstalten/Privatkliniken erbracht werden.
Die Abrechnungsgrundlagen öffentlicher Krankenhäuser einerseits und von Privatkrankenanstalten
andererseits sind völlig wesensverschieden.
Dabei meint in diesem Zusammenhang „öffentliches Krankenhaus“ eine Klinik mit Zulassung zur
Behandlung gesetzlich versicherter Patienten nach § 108 SGB V bzw. mit der vertraglichen
Berechtigung zur Behandlung gesetzlich versicherter Patienten nach § 109 SGB V, also in jedem Falle
zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.
„Privatkrankenanstalt“ meint demgegenüber ein Krankenhaus ohne eine solche Berechtigung zur
Behandlung gesetzlich versicherter Patienten zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung, also
eine Klinik, in der ausschließlich selbstzahlende – teilweise privat versicherte – Patienten behandelt
werden.
Das für die Anwendung der vollständig unterschiedlichen Abrechnungsgrundlagen maßgebliche
Kriterium ist somit die Berechtigung zur Behandlung gesetzlich versicherter Patienten zu Lasten der
gesetzlichen Krankenversicherungen.
Privatkrankenanstalten sind nach § 20 i.V.m. § 5 Abs. 1 Nr. 2 KHG ausdrücklich vom Pflegesatzrecht
der öffentlichen Krankenhäuser ausgenommen.
Der Bundesgerichtshof hat mit Urteil vom 12. März 2003 (Az.: IV ZR 278/01; MedR 2003, 407 ff.)
festgestellt, dass eine Privatkrankenanstalt die Vergütung für stationäre Behandlungsleistungen in
den Grenzen des am Markt Üblichen frei bestimmen kann, so dass die Kostenerstattungspflicht des
privaten Krankenversicherungsunternehmens nach § 1 Abs. 1 S. 2 a MB-KK 94 hinsichtlich dieser
Kosten nur jenseits der Grenzen der Sittenwidrigkeit nach § 138 BGB eine Einschränkung erfährt.

Autor (ViSdP): Rechtsanwalt Frank Vogel, RVG - Rechtsanwalt Vogel GmbH, 70794 Filderstadt-Bonlanden


Das Datum, an dem dieser Artikel eingestellt wurde, entspricht nicht zwingend dem Tag der Erstellung dieses Artikels. Bitte informieren Sie sich im Zweifel beim Autor oder einem anderen Fachmann über die Aktualität und Richtigkeit der Inhalte.


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