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Sie befinden sich hier: Startseite / Fachartikel / Medizinrecht / Zahnersatz – Versorgungsformen aus kassenrechtlicher Sicht
   Medizinrecht
Zahnersatz – Versorgungsformen aus kassenrechtlicher Sicht
 
Autor: Rechtsanwalt Frank Vogel
Kanzlei: RVG - Rechtsanwalt Vogel GmbH
Ort: 70794 Filderstadt-Bonlanden
erstellt am: 04.05.15
 
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Zahnersatz – Versorgungsformen aus kassenrechtlicher Sicht
Wenn Patienten bei ihrem Zahnarzt vorstellig werden und eine Versorgung mit Zahnersatz
medizinisch notwendig wird, gibt es zumeist nicht nur die eine Versorgungsform.
Vielmehr kommen regelmäßig unterschiedliche Behandlungs-/Versorgungskonzepte mit jeweiligen
Vor- und Nachteilen sowie Besonderheiten in Betracht.
So kann z.B. eine (größere) Zahnlücke, die sich beispielsweise infolge eines nicht erhaltungswürdigen, zu extrahierenden Zahnes ergibt, oftmals mit einer Brücke angemessen versorgt werden. Je nach Patient kann aber auch eine Implantatversorgung (künstliche Zahnwurzel, die in den Kiefer eingebracht wird) mit hierauf aufgebrachter Krone vorzugswürdig sein. Dies kann der Fall sein, wenn z.B. die als Brückenpfeiler heranzuziehenden Nachbarzähne eine schlechte Substanz aufweisen oder aus anderen Gründen ungeeignet sind als Pfeilerzähne, auf die besondere Kräfte einwirken, zu
dienen.

Innerhalb der jeweiligen grundsätzlichen Versorgungsform ergeben sich wiederum weitere mannigfaltige Differenzierungsmöglichkeiten. Soll eine festsitzender Zahnersatz eingebracht werden oder ist eine herausnehmbare Versorgung vorteilhaft? Aus welchem Material soll die Brücke bzw. die Krone bzw. der Zahnersatz beschaffen sein? Soll dieser (teil-)verblendet oder vollverblendet, in einem deutschen Labor oder im Ausland hergestellt sein? Etc.

In diesen Entscheidungsfindungsprozess, der sich in erster Linie an der fachlichen zahnmedizinischen Beurteilung des Zahnarztes orientieren wird, fließen selbstverständlich auch individuelle Patientenwünsche ein. Von nicht unerheblicher Bedeutung ist dabei vor allem bei Kassenpatienten auch die Frage nach den
Behandlungskosten bzw. nach dem vom Versicherten selbst zu tragenden Eigenanteil. Dieser Eigenanteil hängt naturgemäß davon ab, ob und in welchem Umfang sich die Krankenkasse an den Behandlungskosten beteiligt. Die Beteiligung seitens der Krankenkassen bestimmt sich wiederum – von individuellen Faktoren wie beispielsweise eines doppelten Zuschusses wegen eines Härtefalls/einer Härtefallregelung abgesehen - in erster Linie nach dem individuellen Befund und der gewählten Versorgungsform. Letztere sind Gegenstand dieses Beitrags und sollen nachstehend kurz dargestellt werden.

Grundsätzlich werden drei Versorgungsformen klassifiziert/unterschieden:

1. Die Regelversorgung
Gesetzliche Krankenversicherungen finanzieren keine Luxus-/high-end –Versorgungen. Stattdessen haben diese nach dem Sozialgesetzbuch V die Aufgabe, eine ausreichende, notwendige, wirtschaftliche und zweckmäßige Versorgung ihrer Versicherten sicherzustellen.
Bei Zahnersatz, orientiert sich diese Leistung der Kassen nicht an der Therapie, sondern an der vorliegenden Mundsituation (dem Befund) und gewährt für diesen Befund als eine Art Standardtherapie eine "Regelversorgung" in Form eines Festbetrages/Festzuschusses.

Die Regelversorgung wurde für jeden zahnärztlichen Befund festgelegt und soll eine zahnärztliche Therapie unter den wirtschaftlichen Gesichtspunkten der Gesetzlichen Krankenversicherung, die auf
statistischen Abrechnungswerten der vergangenen Jahre beruht, darstellen. Die Regelversorgung lässt sich als Kompromiss zwischen medizinisch Machbarem und kassenmäßig Bezahlbarem beschreiben.

Der vorstehend erwähnte Festbetrag deckt 50 % der statistischen Kosten für eine Regelversorgung ab. "Statistische Kosten" deshalb, weil im Einzelfall die Kosten hiervon abweichen können. Da in dem
Festbetrag die gesamten Laborkosten enthalten sind, kann beispielsweise durch die Beauftragung eines günstiger arbeitenden Fremd-/Dentallabors eine positive Verschiebung eintreten.
Im Ergebnis wird also nach den tatsächlichen Kosten am Ende der Behandlung, wenn also alle Kosten endgültig feststehen, abgerechnet.

Im Regelfall zahlt dann die Krankenkasse 50 % der Regelversorgungskosten, wobei individuelle Abweichungen nach oben und unten üblich sind.

2. Gleichartiger Zahnersatz
Im Sozialgesetzbuch V wird hierzu In § 55 Abs. 4 wie folgt ausgeführt:
"... Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen."

Dies bedeutet dies:
Als Grundleistung wird eine Regelversorgung erbracht, zu der allerdings weitere Leistungen hinzukommen. Als typisches Beispiel kann man hierzu die Krone auf dem oberen ersten großen Backenzahn heranziehen. Die Regelversorgung sieht dafür eine Metallkrone vor. Wird diese Krone nun aber auf Wunsch des Patienten mit einer weißen Schicht zahnfarben verblendet, so gilt diese "weiße Krone" als Zusatzleistung auf dem Boden einer Regelversorgung und deshalb als "gleichartiger Zahnersatz". Der Versicherte erhält dafür den "Festzuschuss Metallkrone" von seiner Kasse und trägt selber die anfallenden Mehrkosten für die Verblendung/ das zahnfarbene Aussehen.

Diese "Mehrkosten" werden nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) dem Versicherten in Rechnung gestellt.
Entsprechend werden die zusätzlich anfallenden zahntechnische Leistungen nach der (privaten) Bundeseinheitlichen Benennungsliste (BEB) abgerechnet.

3. Andersartiger Zahnersatz
Ein andersartiger Zahnersatz nach § 55 Abs. 5 Sozialgesetzbuch V liegt dann vor, wenn die angedachte Versorgung die für den jeweiligen Befund festgelegte Regelversorgung nicht beinhaltet. Der Patient wird hierbei wie ein Privatpatient behandelt, der aber später – nach Rechnungslegung -
von seiner Krankenkasse einen Festzuschuss in Höhe der Regelversorgung erhält. Für Fälle, die sowohl eine gleich- , als auch eine andersartige Versorgung beinhalten - dies ist meist bei umfangreicheren Versorgungen der Fall - , ist keine gesetzliche Regelung vorhanden ("Mischfälle").

Die Versorgung der Implantate mit Suprakonstruktionen gilt immer als andersartig. Nur bei wenigen Ausnahmeindikationen können diese als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Sofern es sich um eine andersartige Versorgung handelt oder um einen Mischfall, bei dem mehr als die Hälfte des vorausberechneten zahnärztlichen Honorars auf Leistungen der andersartigen Versorgung entfällt, wird beim Aufstellen des Heil- und Kostenplanes, mit dem nach dem SGB V die Kostenplanung bei Zahnersatz bei gesetzlich Versicherten erfolgt, die sog. „D“-Kennzeichnung (für Direktabrechnung) vorgenommen. In diesen Fällen erhält der Patient eine Rechnung über die Gesamtkosten zur Einreichung bei der Krankenkasse. Eine Abrechnung des Heil-und Kostenplanes über die Kassenzahnärztliche Vereinigung ist ausgeschlossen.

Dass es sich um eine Direktabrechnung handelt, lässt sich meistens aus dem Heil- und Kostenplan entnehmen. Rechts außen, neben „Festzuschuss Kasse“ findet sich der Buchstabe „D“, der als
Abkürzung für Direktabrechnung steht. In Fällen der Direktabrechnung rechnet der Zahnarzt komplett gegenüber dem Patienten ab. Dieser wiederum reicht den Heil- und Kostenplan bei seiner Krankenkasse ein, welche ihm den Festzuschuss dann direkt auszahlt. Unabhängig von den vorstehenden Versorgungsformen kann sich ein gesetzlich versicherter Patient auch mittels privater Vereinbarung als Privatpatient behandeln lassen. Sofern der Kassenpatient seine Krankenversichertenkarte nicht vor Behandlungsbeginn oder innerhalb von zehn Tagen nach der ersten Inanspruchnahme vorlegt, ist der Zahnarzt von Gesetzes wegen berechtigt - bzw. bleibt diesem sogar nichts anderes als - eine Privatliquidation zu erstellen.

Nach diesen überblickartig dargestellten Prinzipien beurteilen sich zunächst die Zahnersatz – Versorgungsformen aus kassenrechtlicher Sicht, wobei, wie vorstehend angesprochen, individuelle Besonderheiten ergänzend Berücksichtigung erfahren können.

Herrn Rechtsanwalt Matthias Mayer als Autor

Autor (ViSdP): Rechtsanwalt Frank Vogel, RVG - Rechtsanwalt Vogel GmbH, 70794 Filderstadt-Bonlanden


Das Datum, an dem dieser Artikel eingestellt wurde, entspricht nicht zwingend dem Tag der Erstellung dieses Artikels. Bitte informieren Sie sich im Zweifel beim Autor oder einem anderen Fachmann über die Aktualität und Richtigkeit der Inhalte.


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